電気通信主任技術者定期講習受講申請フォーム

赤ラインのある項目は、必ず入力が必要な項目です。

受講者情報
資格者証番号   号
資格者証交付年月日
 
   （例：2015-9-15）
氏名 (全角)
姓 名
フリガナ
セイ メイ
生年月日（西暦）
 
   （例：1979-8-20）
修了証番号   （例：18A9999）
受講の期限（西暦）
 
   （例：2021-9-30）

選任事項
電気通信主任技術者に選任されていますか？     

「はい」にチェックを入れた方は、次の項目（1～8）を必ず記入してください。
1.選任事業者名   
2.選任事業場名   
3.事業場所在地   
4.選任年月日（西暦）
 
   （例：2020-9-30）※2019年以前に受講した方のみ記入。
5.電気通信事業者種類   
6.法人番号(13桁)   
7.所管総合通信局等   総合通信局（事務所）
8.上記以外の選任事業者の有無
「あり」を選択された方には、内容確認の連絡をいたします

連絡先
郵便番号
【ハイフンあり】
都道府県   
以降の住所   
1.会社名   
2.所属部署   
申請責任者氏名
姓 名
フリガナ
セイ メイ
電話番号
【ハイフンあり】平日・昼間帯に連絡可能な電話番号
E-mail   
E-mail （確認）

テキスト等の送付先
送付先郵便番号
【ハイフンあり】
送付先住所   
会社名、所属部署等   
受取人氏名   様
受取人メールアドレス   【半角英数字】
受取人電話番号   （例: 03-XXXX-XXXX）

受講希望
講習の種類  
資格者証の種類が伝送交換の場合は伝送交換を、線路の場合は線路を選択してください
連続受講  
伝送交換と線路を連続した日で受講希望の場合は "はい" にチェックを入れてください。速やかにもう一方（線路／伝送交換）の申請を行ってください。日程の割付けは伝送交換を優先します
受講希望時期 第1希望
受講希望時期 第2希望
受講希望時期 第3希望
受講希望時期 第4希望

その他
身体障碍者特別措置は必要ですか？
受講の際、当協会に特に措置して欲しい事項のある方は「はい」にチェックを入れてください

画像認証 表示されている文字（大文字英数字、半角）を下の枠に記入してください。

入力内容をご確認のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。

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